Document Type : Original Article
Authors
1 Associate Professor of Demography, Faculty of Family Science, University of Tehran, Tehran, Iran
2 Associate Professor of Demography, Faculty of Social Sciences, Yazd University, Yazd, Iran
3 M.A. Student in Demography, Faculty of Social Sciences, Yazd University, Yazd, Iran
4 Associate Professor of Anthropology, Faculty of Social Sciences, Yazd University, Yazd, Iran
Abstract
Keywords
مقدّمه و بیان مسأله
میزان شیوع زایمان به روش سزارین، به‌عنوان یکی از شاخص‌های مهم مراقبت‌های بهداشتی مادران شناخته شده است (WHO, 2010). میزان شیوع کمتر از 5 درصد نشان‌دهنده عدم دسترسی کافی به امکانات جراحی در مواقع ضروری بوده و میزان بیش از 15 درصد نیز دلالت بر استفاده از سزارین به دلایلی غیر از نجات جان مادر یا نوزاد دارد (Gibbons et al., 2010). افزایش میزان سزارین می‌تواند موجب طولانی شدن فاصله تا حاملگی بعدی، افزایش احتمال ناباروری ثانویه، و نیز انجام سزارین‌های تکراری شود که همگی به کاهش باروری زنان منجر می‌شوند (علی‌محمدزاده و همکاران، 1394). علاوه بر این، افزایش میزان سزارین می‌تواند به افزایش مرگ‌ومیر و عوارض جانبی در مادران و نوزادان منجر شود. گزارش‌های سازمان بهداشت جهانی نشان می‌دهند که استفاده از سزارین در سطح جهانی در حال افزایش است، به‌طوری‌که در سال 2021، بیش از یک پنجم (21%) کل زایمان‌ها به روش سزارین انجام شده است. نرخ سزارین از حدود 7 درصد در سال 1990 به 21 درصد در سال 2021 افزایش یافته و پیش‌بینی می‌شود که این روند در دهه جاری ادامه یابد (Betran & Moller, 2021) .
در ایران، روند افزایش سزارین‌های غیرضروری رو به رشد است (درویشی و همکاران، 1391). طبق گزارش انجمن ملی مامایی ایران نرخ سزارین در سال 1402، 56 درصد است. در برخی شهرها نظیر تهران بین 5/65 (شریعت و همکاران، 1381) و در شیراز 4/66 درصد گزارش شده است (محمدبیگی و همکاران، 1387). براساس مطالعات مختلف (Rafiei et al., 2018; Ecker, 2004) ، نرخ سزارین در ایران نه تنها از متوسط جهانی بلکه از بسیاری از کشورهای منطقه و درحال توسعه بالاتر است. افزایش مرگ‌ومیر در سزارین‌ها چهار تا پنج برابر زایمان طبیعی بوده و هزینه‌های مالی، دوره اقامت و بستری شدن در بیمارستان، داروهای مصرفی، و عوارض احتمالی داروها در اعمال سزارین در مقایسه با زایمان طبیعی به‌طور قابل‌توجهی بیشتر است (Ecker, 2004). علاوه بر خونریزی‌های پس از عمل و لخته‌های خونی که می‌توانند بسیار خطرناک و حتی کشنده باشند، عفونت‌ها و چسبندگی‌های رحم و لوله‌ها و حتی روده‌ها، عوارض بیهوشی و دردهای مربوط به بخیه‌ها از دیگر مشکلات این روش هستند (اسماعیل‌پور و اصغرنیا، 1384). افزایش آمار سزارین، از دیدگاه جمعیت‌شناختی، تأثیرات مهمی بر تمایلات باروری و میزان فرزندآوری دارد. انجام سزارین با طولانی کردن فاصله حاملگی بعدی، افزایش احتمال نازایی ثانویه و اجبار به انجام سزارین در زایمان‌های بعدی به موجب شرایط بیمارستانی، روند کاهش نرخ باروری کشور را تشدید می‌کند. به‌علاوه، با وجود تاکیدات دولتی بر تشویق زایمان طبیعی و افزایش نرخ باروری، مطالعات در شهرهای مختلف ایران نشان می‌دهد که نرخ سزارین بالا و غیرضروری همچنان در حال افزایش است. این مطالعه تلاش می‌کند تا با استفاده از دیدگاه‌های صاحب‌نظران علوم اجتماعی و تئوری‌های رفتار برنامه‌ریزی شده، عمل بخردانه و پزشکی‌شدن، عوامل مؤثر بر قصد سزارین را بررسی کند. براساس تئوری عمل بخردانه، مهمترین تعیینکنندههای رفتار، نیات رفتاری افراد است، که اصلی‌ترین آنها نگرش افراد نسبت به انجام رفتار، هنجارهای ذهنی وابسته به رفتار، و کنترل رفتار درک شده است (Fishbein & Ajzen, 1975).
براساس نظریه پزشکی‌شدن، حاملگی به‌عنوان یک بیماری در نظر گرفته می‌شود، به‌طوری‌که جریان تولد یک کودک توسط پزشک در ذهن مادر شکل می‌گیرد و زن باردار تحت مراقبت پزشکی قرار می‌گیرد، که این امر ممکن است سبب شود زنان برای رهایی از پیامدهای زایمان طبیعی به سزارین روی آورند. نقش توصیه پزشک در تعیین روش زایمان بسیار حیاتی است و می‌تواند تأثیر زیادی بر انتخاب زنان داشته باشد. با این‌حال، تأثیرپذیری زنان باردار از نظرات و قضاوت‌های دیگران به میزان دانش عمومی و سواد بهداشتی آنها، شخصیت، و میزان اعتماد به پزشک و نوع رابطه پزشک-بیمار بستگی دارد. به هر اندازه که بر عاملیت فردی زنان افزوده شود، از میزان تأثیرپذیری آنها از پزشک کاسته می‌شود (ودادهیر و همکاران 1390Conrad, 2007; ).
شیوع سزارین در سطح جهانی و در ایران نشان‌دهنده افزایش پزشکی‌شدن زندگی زنان است و نشان می‌دهد که زنان در دوره بارداری بیش از پیش به دانش پزشکان وابسته می‌شوند (شمس‌قهفرخی و همکاران، 1393). در سال 1392، در مجموعه بیمارستان‌های دانشگاهی شهر اهواز، 41 هزار و 726 تولد صورت گرفت که 1/46 درصداز آنها به‌صورت سزارین بودند؛ در بیمارستان‌های خارج از دانشگاهی نرخ سزارین به 61 درصد رسیده است (سنگورزاده، 1398)، که نشان‌دهنده درصد بالای سزارین در شهر اهواز نسبت به حد قابل‌قبول سازمان بهداشت جهانی (10-15درصد) است. در پی سیاست‌های دولتی که بر تشویق زایمان طبیعی و افزایش نرخ باروری تاکید دارند، تحقیقی جامع در شهر اهواز برای شناسایی تغییرات یا ثبات در انتخاب نوع زایمان زنان عرب و فارس صورت نگرفته است. با توجه به تفاوت میزان باروری کل قومیت عرب با قومیت فارس (حسینی و همکاران 1393؛ عباسی‌شوازی و صادقی 1385؛ عباسی‌شوازی و حسینی، 1386؛ مطلق و همکاران، 1395) و همچنین با توجه به حضور بالاترین ترکیب قومی عرب زبان در استان خوزستان (واعظی، 1391)، در این مطالعه تلاش شده در بستر شهر اهواز تمایل زنان عرب و فارس نسبت به زایمان طبیعی و زایمان سزارین و عوامل مؤثر بر قصد سزارین مورد بررسی قرار گیرد. یافته‌های این مطالعه، می‌تواند شواهدی از دلایل انتخاب سزارین در بین زنان در شرایط مختلف فرهنگی و قومی فراهم کند و بینش‌هایی را در مورد چگونگی تاثیرپذیری سیاست‌های بهداشتی و فرهنگی بر رفتارهای باروری ارائه دهد.
پیشینه تجربی
در سال‌های اخیر، مطالعات مختلفی در ایران و سایر نقاط جهان به بررسی عوامل مؤثر بر انتخاب نوع زایمان پرداخته‌اند.
براساس مطالعه عطاریان و همکاران (1401) افزایش سطح انگیزه و توانایی انتخاب نوع زایمان، باعث افزایش خودکارآمدی زایمان می‌شود و خودکارآمدی زایمان، نقش مهمی در افزایش توانایی سازگاری مادر با زایمان طبیعی و کاهش تمایل به انجام سزارین دارد. در مطالعه شاطریان و همکاران (2021) ترس از آسیب جسمی به نوزاد در حین زایمان واژینال شایع‌ترین دلیل نوزادی برای سزارین انتخابی بود. تجربیات تولد خانواده، دوستان یا اقوام شایع‌ترین دلیل اجتماعی مادری بود که برای سزارین انتخابی ارائه شد.
یعقوبی و همکاران (1398) نشان دادند که سطح تحصیلات با قصد انجام زایمان طبیعی ارتباط معنادار دارد. عبدالکریمی و همکاران (1395) نیز با مطالعه مشابهی در ارومیه، به تأثیر عوامل مختلف از جمله سطح تحصیلات، سابقه پزشکی، و دوره بارداری بر انتخاب نوع زایمان اشاره کردند، که نشان از اهمیت هنجارهای اجتماعی در این انتخاب‌ها دارد. شمس‌قهفرخی و همکاران (1393) نیز در اصفهان مشاهده کردند که سواد و درآمد زنان به‌طور معناداری با تمایل به انجام سزارین مرتبط است، و این نشان‌دهنده تأثیر شرایط اقتصادی و فرهنگی بر تصمیمگیری زنان است.
جواهری و هاشمی‌خواه (1395) نیز دریافتندکه ترس از درد، تحت تأثیر توصیه‌ها و انتظارات اطرافیان و پزشکان، نقش مهمی در انتخاب سرازین دارد. مطالعه توسلی و همکاران (1393) در تهران نشان داد که عوامل اجتماعی نظیر تشویق پزشکان، ترس از درد زایمان طبیعی و تأکید بر حفظ زیبایی بدن، تأثیر قابل‌توجهی بر گرایش زنان به سزارین دارند. محمدی و عباسی (1393) نیز دریافتند که بسیاری از زنان بدون اطلاع کافی از عوارض سزارین، به‌دلیل ترس از درد زایمان طبیعی، سزارین را انتخاب می‌کنند.
رحمتی نجار کلائی و همکاران (1393) تأکید کردند که هنجارهای اجتماعی از جمله عوامل کلیدی در انتخاب نوع زایمان هستند. آنها با بررسی زنان باردار مراجعه‌کننده به بیمارستان‌های بقیه‌الله و نجمیه تهران، دریافتند که هنجارهای اجتماعی به‌ویژه در میان افراد با تحصیلات بالاتر و زنانی که در محیط‌های شهری زندگی می‌کنند، بر تصمیمگیری برای انجام سزارین تأثیر می‌گذارند.
در یک مطالعه مروری سیستماتیک، محمدزاده و همکاران (1392) نشان دادند که پرتکرارترین علل سزارین مطرح شده در مقالات عبارت است از: سزارین قبلی، ترس از درد زایمان طبیعی، نگرش منفی به زایمان طبیعی و نگرش مثبت به سزارین و دلایل پزشکی می‌باشند. این علل در محورهای اجتماعی – اقتصادی، فرهنگی، شناختی، روانشناختی، پزشکی، حقوقی – قانونی و درمانی – بهداشتی تفکیک شده اند.
امیری فراهانی و عباسی‌شوازی (1391) نقش مؤثر عواملی چون افزایش سن ازدواج و اشتغال زنان، تأثیر قابل‌توجهی بر افزایش نرخ سزارین را نشان دادند. پیردهقان و همکاران (1391) نشان دادند که داشتن یک یا دو فرزند نسبت به زنان زایمان نکرده، محدوده سنی 35-20 و بالاتر از 35 نسبت به سنین زیر 20 سال، داشتن تحصیلات، شغل، بستری در بیمارستان خصوصی، داشتن بیمه تأمین اجتماعی با شانس بیشتر سزارین انتخابی مرتبط است.
در مطالعه قوشچیان و همکاران (1390) متغیرهای ترس از درد، شناخت فاجعه آمیز شده با افزایش زایمان سزارین در بیمارستان‌های خصوصی مرتبط بود. در مطالعه معینی و همکاران (1390) تنها 50/2 درصد از زنان باردار روش سزارین را براساس نظر پزشک معالج انتخاب کرده بودند، درحالی‌که 36 درصد به دلیل عدم تحمل درد، تمایل به انتخاب این روش داشتند. در این مطالعه تعداد حاملگی‌ها، بستن لوله‌های رحمی، سابقه بیماری‌های زمینه‌ای، و نازایی، از جمله عوامل مهم پیش‌بینی‌کننده انتخاب سزارین شناسایی شدند. جمشیدی منش و همکاران (1387) نیز ترس از ناشناخته‌ها، بی‌دردی، آرامش جسمی و روحی، تجربه نامطلوب و تشویق دیگران، نگرانی از عوارض، ارتباط نامناسب کادر درمان، احساس مرگ و تنهایی و سلامت نوزاد را به‌عنوان دلایل سزارین شناسایی شده است. پیشینه خارجی این موضوع نیز گسترده است.
مطالعه محمدبیگی و همکاران (1387) بر تاثیر سابقه سزارین قبلی، سن بالای 35 سال، و تحصیلات بالاتر از جمله تعیینکنندههای مهم انتخاب سزارین تاکید دارد. در مطالعه احمد نیا و همکاران (2009) زنانی که سزارین کرده‌اند، معمولاً دارای تحصیلات بالاتر، سن بیشتر، سن ازدواج بالاتر و تعداد فرزندان کمتری بودند. در مطالعه جمشیدی آوانکی و همکاران (1383) مهمترین دلایل انتخاب سزارین توسط مادران باردار شهر رشت به ترتیب شامل سلامت جنین، ترس از درد، فشار روانی و اضطراب، پیشگیری از پارگی‌های دستگاه تناسلی، ترس از معاینات واژینال، پیشگیری از تغییر شکل و شل‌شدگی در دستگاه تناسلی و کوتاه شدن زمان زایمان بوده است.
در مطالعه ماندال[1] و همکاران (2024) در برزیل، ترس از درد زایمان، ترس از ایمنی به دلیل خطرات مادر یا جنین، تجربیات آسیب‌زا قبل از تولد بیمار، خانواده یا دوستان، احساس کنترل و عدم آگاهی از خطرات و فواید سزارین از دلایل سزارین بود. در مطالعه زودو و همکاران[2] (2024) در اتیوپی مشخص شد مادران بارداری که از مراقبت‌های قبل از زایمان خود راضی نبودند، هیچ اطلاعی در مورد زایمان سزارین نداشتند، سابقه سقط خود به خودی قبلی داشتند، در شهر ساکن بودند و مشکل فعلی مرتبط با بارداری داشتند، به‌طور قابل‌توجهی با ترجیح برای زایمان سزارین مرتبط بودند. پژوهش جیانگ[3] و همکاران (2022) نشان داد که افزایش سن زنان، افزایش وزن بارداری و وزن نوزاد هنگام تولد، شاخص توده بدنی قبل از بارداری، زایمان در بیمارستان‌های خصوصی، زایمان بار اول مادران و سکونت در مناطق شهری، عوامل مرتبط با میزان بالاتر سزارین در ویتنام هستند.
پژوهش تادووسیان و همکاران[4] (2019) در ارمنستان نشان داد که مشوق‌های مالی، درخواست مادران و نبود مقررات می‌توانند در افزایش نرخ سزارین بدون نیاز پزشکی نقش داشته باشند. لیانگ و همکاران[5] (2018) نشان داد انتخاب یک روز خوش‌یمن برای تولد، قوی‌ترین علت انتخاب سزارین در چین است. در مراتب بعدی؛ اعتقاد به ایمنی بیشتر برای مادر و نوزاد، تحمل درد کمتر، تأثیرات مثبت بر سلامت و وزن نوزاد، بالا بودن سن مادر به هنگام زایمان (40 سال و بالاتر)، جزء اقلیت‌های قومی بودن، ترجیحات همسر برای سزارین، داشتن مشکلات بارداری، به‌عنوان دلایل ترجیح زایمان به شیوه سزارین بیان شده است. شایع‌ترین عارضه در زنان سزارین درد عضلانی بود.
پژوهش اونر و همکاران[6] (2016) نشان داد که محل زایمان، اعم از بیمارستان خصوصی یا دانشگاهی، زمان تولد، نقش پزشک، وضعیت اشتغال و وضعیت شغلی همسر، همگی به‌عنوان عوامل مؤثر بر انتخاب سزارین در زنان نخست‌زا در ترکیه شناخته شده‌اند. مطالعه سالمونسون، برترو و آلنگن[7] (2013) ترس و نگرانی از درد زایمان را به‌عنوان دلایل اصلی گرایش به سزارین نشان می‌دهد. آنها تأکید کردند که زنانی که از درد زایمان می‌ترسند معمولاً تمایل دارند سزارین را به‌عنوان گزینه‌ای برای اجتناب از زایمان طبیعی انتخاب کنند، که این امر می‌تواند به کاهش خودکارآمدی و سلامت روانی آنها منجر شود. در مطالعه اوکونکو[8] و همکاران (2012) نگرانی‌های بهداشتی مربوط به نتایج زایمان طبیعی، مانند بی‌اختیاری ادرار و مدفوع و ترس از درد به‌عنوان دلایل اصلی تقاضا برای سزارین در نیجریه گزارش شده‌اند.
مروری بر پژوهش‌های ارائه شده با وجود تنوع جغرافیایی و فرهنگی، نشان می‌دهند که عوامل متعددی از جمله نگرش‌های فردی، توصیه‌های پزشکی، ترس‌های بهداشتی و فشارهای اجتماعی در تصمیمگیری زنان برای انتخاب نوع زایمان نقش دارند. این مطالعات در مجموع بیانگر این واقعیت هستند که تصمیمگیری برای انتخاب نوع زایمان تحت تأثیر ترکیب پیچیده‌ای از عوامل فرهنگی، اجتماعی، اقتصادی و پزشکی است. آگاهی از این عوامل می‌تواند به طراحی برنامه‌های مؤثر آموزشی و بهداشتی کمک کند تا زنان باردار بتوانند تصمیم‌های آگاهانه‌تری درباره نوع زایمان خود داشته باشند. تحقیقات نشان داده‌اند که فراهم آوردن اطلاعات دقیق و کافی به زنان باردار و ارائه حمایت‌های روانی و اجتماعی می‌تواند در کاهش تمایل به سزارین غیرضروری مؤثر باشد.
ملاحظات نظری
چارچوب نظری مطالعه حاضر براساس چندین نظریه است که شامل تئوری گذار دوم جمعیتی، نظریه رفتار برنامه‌ریزی شده و نظریه پزشکی شدن است. در ادامه مرور مختصری بر این نظریات خواهد شد.
یکی از نظریات مطرح شده توسط جمعیت‌شناسان برای تغییرات رفتارهای باروری و ازدواج در دهه‌های اخیر، نظریه گذار دوم جمعیتی[9] است. لستهاق[10] (2014) و ون دکا[11] (2002) نظریه انتقال دوم جمعیتی را براساس کاهش باروری به زیر سطح جایگزینی، استفاده از وسایل پیشگیری، به تأخیر انداختن ازدواج و فرزندآوری و نیز رشد هم‌خانگی و فردگرایی مطرح کرده‌اند. معمولا گذار دوم جمعیتی را نتیجه‌ی تغییرات وسیع در ارزش‌ها و ترکیب آن با نیروهای تاریخی همچون دسترسی رو به رشد به کنترل موالید می‌دانند، در گذار دوم جمعیتی تغییرات قابل‌ملاحظه‌ای در روابط زندگی بوجود آمده و قدرت چانه‌زنی دو طرف به‌صورت برابر تقسیم شده است، همان‌گونه که آزاد شدن زنان از قیود نظام پدرسالاری، قدرت تصمیمگیری آنها را در امور مربوط به تشکیل خانواده و ازدواج طی این مرحله بیشتر کرده است. براساس نظریه گذار دوم جمعیتی، تغییر نظامهای خانوادگی از خانواده گسترده به خانواده هسته‌ای و کاهش باروری به زیر سطح جانشینی رشد هم خانگی و فردگرایی در جوامع صنعتی رفتارهای باروری و فرزندآوری در بین زوجین را تحت‌الشعاع قرار می‌دهد. عموما انتقال دوم جمعیت را در نتیجه تغییرات گسترده در ارزش‌ها و نگرش‌ها و ترکیب آن با نیروهای تاریخی می‌دانند. ایران جامعه‌ای در حال گذار از سنتی به سمت صنعتی شدن است. در چنین جامعه‌ای فروپاشی ساختارهای سنتی نظیر اجتماعات عشایری و روستایی و گسترش شهرنشینی که از رشد سریع جمعیت و مهاجرت از روستاها به شهرها است، گسترش تحرکات اجتماعی و تعاملات بین فرهنگ‌ها و اقوام متفاوت را تشدید نموده است و مردم به‌ویژه جوانان را در برابر الگوهای محلی، ملی و جهانی متفاوت و بعضاً متعارض قرار داده و به‌دنبال آن در خصایص افراد تغییراتی ایجاد شده که یکی از آنها پشت سر گذاشتن خصوصیات سنتی و تحقق فردگرایی افراد است. رشد فردگرایی در جوامع جدید به‌شدت ساختار خانواده را تحت تاثیر قرار داده است. جوانان اکنون بیش از گذشته به‌دنبال شیوه ای از زندگی هستند که کمتر قید و بندهای سنتی را با خود داشته باشد. افراد دوست دارند دست به انتخاب بزنند. رشد تحصیلی فرزندان، افزایش استفاده از رسانه‌های نوین از جمله اینترنت و ماهواره و نیز دسترسی به اطلاعات گسترده، اشتغال زنان، آزادی‌های نسبی، حق انتخاب، تغییر شیوه زندگی افراد ازجمله عوامل رشد فردگرایی بوده است (معیدفر و صبوری خسروشاهی، 1389).
در چارچوب این نظریه از عوامل مؤثر بر تصمیم سزارین فردگرایی می‌تواند در نظر گرفته شود که در تقابل با جمع‌گرایی قرار دارد. فردگرایی مربوط به جوامعی است که هر کسی فقط به خود و خانواده اش اهمیت می‌دهد، از طرف دیگر جمع‌گرایی مربوط به جوامعی می‌شود که افراد از زمان تولد متعلق به گروه‌ها و اعضای به هم پیوسته‌ای هستند که به وسیله وفاداری‌شان به گروه حمایت می‌گردند. هر چه افراد فردگراتر باشند بیشتر برای ارزش‌های فردی اهمیت قائل‌اند تا ارزش‌های گروهی و جمعی بنابراین در تصمیم‌گیری‌های خود بیش از هر کس به نظر و دیدگاه شخصی خود اهمیت می‌دهند. در جوامعی که گذار اول جمعیت‌شناختی را سپری کرده و در حال گذار از گذار دوم جمعیتی می‌باشند، فردگرایی زنان را می‌توان به‌عنوان جلوه‌ی بارزی از گذار دوم دید. این فردگراتر شدن زنان نتیجه‌ی ارتقاء سطح تحصیلات، اشتغال و آگاهی آنها است (شمس‌قهفرخی و همکاران، 1393: 31).
نظریه رفتار برنامه‌ریزی شده[12] از دیگر نظریه‌هایی است که به‌عنوان مبنای نظری این مطالعه قابل طرح است. این تئوری که اولین بار توسط «مارتین فیشباین» و «آیساک آیزن» (۱۹۷۵ و 1980) به‌کار گرفته شد، یک نظریه‌ی روانشناسی است که به تبیین همه‌ی رفتارهای انسانی تحت کنترل می‌پردازد. طبق این نظریه مهمترین تعیینکنندههای رفتار، نیات رفتاری افراد است. تعیین‌‌کننده‌ی اصلی نیات رفتاری افراد نیز نگرش آنها در مورد انجام رفتار و هنجارهای ذهنی وابسته به رفتار است. مطابق با این نظریه، جلوگیری از حاملگی و داشتن بارداری تنظیم شده، عملی بخردانه است که توسط افراد صورت می‌گیرد (Ajzen & Klobas, 2013; Fishbein & Ajzen, 1975: 170).
برمبنای الگوی رفتار برنامه‌ریزی شده، مهمترین تعیین‌‌کننده رفتار فرد، قصد رفتاری است که فیشباین و آیزن قصد آن را قضاوت احتمالی فرد از نوع رفتار مورد نظر وی بیان کرده‌اند، قصد فرد برای انجام یک رفتار، ترکیبی از نگرش نسبت به رفتار و هنجارهای ذهنی و کنترل رفتار درک شده است. نگرش، شامل عقاید زن باردار نسبت به شیوه زایمان خود و ارزیابی‌هایی که از نتایج انتخاب خود دارد می‌شود و هنجار ذهنی شامل عقاید و هنجارهایی است که در زمینه‌ی زایمان طبیعی و زایمان سزارین وجود دارد علاوه بر این می‌توان از افرادی که در تصمیمگیری زن باردار در انتخاب زایمان سزارین مؤثرند نیز نام برد زنان برمبنای ادراک‌شان از آنچه که دیگران فکر می‌کنند عمل می‌نمایند و قصد آنها جهت پذیرش سزارین یا زایمان طبیعی به‌صورت بالقوه، متأثر از افرادی است که ارتباط نزدیکی با آنها دارند مانند پزشک، همسر و غیره. و سپس کنترل رفتار برنامه‌ریزی شده بیانگر این مسئله است که چقدر یک زن باردار توانایی کنترل درد حاصل از زایمان را در خود احساس می‌کند. بنابراین از نظریه رفتار درک شده و عمل بخردانه برای تبیین نگرش فرد نسبت به سزارین و زایمان طبیعی، درک زن از هنجار در خصوص نوع زایمان و احساس کنترل در برابر تحمل درد زایمان (کنترل رفتار درک شده) استفاده می‌گردد.
یکی دیگر از نظریاتی که انتخاب نوع زایمان در چارچوب آن مورد مطالعه قرار می‌گیرد، نظریه پزشکی شدن[13] است. انتقال تولد از خانه به بیمارستان و کنترل فرایند تولد به وسیله متخصصان زنان و زایمان، نمونه عالی پدیده پزشکی شدن تولد است. از نظر تاریخی، زنان، زایمان را بدون کمک پزشکی و عموما با کمک زنان دیگر که تجربه کمک به زائو داشتند، انجام می‌دادند. کودکان بدون دخالت در خانه متولد می‌شدند. هیچ‌کدام از این‌ها در جوامع مدرن و صنعتی بدون وسایل پزشکی و بیمارستانی اتفاق نمی‌افتد، زیرا در این جوامع اشخاص حرفه‌ای به مادر کمک می‌کنند و اعتماد به فناوری جایگزین اعتماد به طبیعت زنان شده است، تا جایی که تجهیزات و دستگاه‌ها لوازمی ضروری برای تولد کودک به حساب می‌آیند و بین نگرش مادران و پزشکان تفاوتی کیفی به وجود می‌آید. امروزه با حاملگی به‌عنوان یک بیماری برخورد می‌شود. یعنی، جریان تولد یک کودک، رویه‌ای است که در ذهن مادر توسط پزشک ساخته می‌شود تا خود مادر. برخی از محققان معتقدند همه عوامل بهداشتی و سلامتی مامایی و زایمان به دلیل عوامل کارکردی و غیرکارکردی به‌طور فیزیولوژیک تعریف و تفسیر می‌شوند. این در حالی است که فاصله بین فرهنگ عامیانه در زمینه تولد با مسائل پیرامون آن از طریق روش‌های پزشکی مامایی بسیار گسترده است. در برخی از جوامع این فاصله فرهنگی عمیق بوده و به راحتی قابل مشاهده است. این موضوع به‌ویژه در خصوص بسیاری از مناطق جهان صنعتی صدق می‌کند. در این جوامع گروهی از زنان از برخی جنبه‌های مدیریت تولد در سیستم پزشکی رضایت کامل ندارند. برای مثال، گراهام و اواکلی[14] (۱۹۸۱) بیان کرده‌اند که بین دیدگاه‌های پزشکان و مادران در خصوص تولد کودک، به‌ویژه در این زمینه که آیا فرآیند موجود فرآیندی طبیعی است یا پزشکی، تفاوت‌های اساسی وجود دارد، دیدگاه پزشکی از تجربه بارداری زنان حاصل شده است. زن باردار بیمار تلقی می‌شود و از ابتدای حاملگی تا زمانی که فرزندش متولد می‌شود تحت مراقبت پزشکی قرار می‌گیرد. این دوره برای مادر با دیگر جنبه‌های زندگی اجتماعی او گره خورده است زیرا با تولد اولین فرزندش، او نقش اجتماعی جدیدی پیدا می‌کند و تغییرات عمیقی در موقعیت مالی، وضعیت تاهل، موقعیت منزل مسکونی و روابط شخصی او با دیگران حاصل می‌شود (ودادهیر و همکاران، 1390). در مورد سزارین تصوری که پزشکان برای زنان از درد زایمان و پیامدهایی که زایمان طبیعی برای مادران به همراه دارد ایجاد می‌کنند سبب می‌شود زنان نیز برای رهایی از پیامدهای زایمان طبیعی به سزارین روی آورند. بنابراین توصیه‌ی پزشک در تعیین روش زایمان نقش مهمی دارد. البته تأثیرپذیری زنان باردار از گفته‌ها و قضاوت‌های دیگران به میزان آگاهی‌های عمومی و سواد بهداشتی آنها، نوع شخصیت‌شان و میزان اعتمادشان به پزشک و چارچوب ارتباط پزشک- بیمار بستگی دارد. به هر میزان که بر عاملیت فرد افزوده شود، از میزان تأثیر پذیری او کاسته می‌شود.
ﺑﺮاﺳﺎس ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﻳﺎد ﺷﺪه و نظریهﻫﺎی فوق، ﻣـﺪل ﻣﻔﻬـﻮﻣﻲ ﻋﻮاﻣـﻞ ﺗﺄﺛﻴﺮ ﮔﺬار در قصد ﺳﺰارﻳﻦ را می‌توان به‌صورت شکل 1 ترسیم نمود.
شیوع عمل سزارین در سطح جهانی و در ایران بیانگر آن است که زندگی زنان به شکل روزافزونی در حال پزشکی‌شدن است و زنان در دوره‌ی بارداری بیش از بیش به دانش پزشکان وابسته می‌شوند و به‌رغم عوارض و پیامدهای منفی گسترده‌ای که استفاده از عمل جراحی سزارین می‌تواند برای مادر و کودک به وجود آورد، همچنان شاهد افزایش آن بدون دلایل قانع‌‌کننده‌ی پزشکی هستیم. در این پژوهش برای بررسی نقش پزشک در انتخاب زایمان سزارین از نظریه پزشکی شدن استفاده گردیده است. براساس نظریه گذار دوم جمعیتی تغییر نظامهای خانوادگی از خانواده گسترده به خانواده هسته‌ای و کاهش باروری به زیر سطح جانشینی، رشد هم خانگی و فردگرایی، در جوامع صنعتی رفتارهای باروری و فرزندآوری در بین زوجین را تحت تأثیر قرار داده است. ایران جامعه‌ای در حال گذار از سنتی به سمت صنعتی‌شدن است. در چنین جامعه‌ای فروپاشی ساختارهای سنتی نظیر اجتماعات عشایری و روستایی و گسترش شهرنشینی که از رشد سریع جمعیت و مهاجرت از روستاها به شهرها است، گسترش تحرکات اجتماعی و تعاملات بین فرهنگ‌ها و اقوام متفاوت را تشدید نموده است و مردم به‌ویژه جوانان را در برابر الگوهای محلی، ملی و جهانی متفاوت و بعضأ متعارض شده و به‌دنبال آن در خصایص افراد تغییراتی ایجاد گردیده که یکی از آنها، پشت سر گذاشتن خصوصیات سنتی و تحقق فردگرایی افراد است. در جریان فردگرایی، استقلال فردی و مسئولیت پذیری افراد افزایش یافته و در جهت تأمین منافع فردی و جمعی به‌صورت خلاق و سازنده حرکت می‌نماید (شمس‌قهفرخی و همکاران، 1393). در این تحقیق برای تبیین تأثیر ویژگی‌های اقتصادی اجتماعی و جمعیتی زنان و فردگرایی و تصویر بدن بر انتخاب روش زایمان سزارین از این نظریه استفاده شده است.
برمبنای الگوی رفتار برنامه‌ریزی شده، مهمترین تعیین‌‌کننده رفتار فرد، قصد رفتاری است که فیشباین و آیزن قصد آن را قضاوت احتمالی فرد از نوع رفتار مورد نظر وی بیان کرده‌اند، قصد فرد برای انجام یک رفتار، ترکیبی از نگرش نسبت به رفتار و هنجارهای ذهنی و کنترل رفتار درک شده است. نگرش، شامل عقاید زن باردار نسبت به انتخاب روش زایمان سزارین و ارزیابی‌هایی که از نتایج انتخاب خود دارد می‌شود و هنجار ذهنی شامل عقاید و هنجارهایی است که در زمینه‌ی زایمان سزارین وجود دارد علاوه بر آن می‌توان از کسانی که در تصمیمگیری زن باردار در انتخاب روش سزارین مؤثرند نیز نام برد. زنان برمبنای ادراک‌شان از آنچه که دیگران فکر می‌کنند، عمل می‌کنند و قصد آنها جهت پذیرش سزارین به‌صورت بالقوه، تحت تاثیر افرادی است که ارتباط نزدیکی به آنها دارند مثل پزشک، همسر. سپس کنترل رفتار درک شده بیانگر این مسئله است که چقدر یک زن باردار توانایی کنترل درد حاصل از زایمان را در خود احساس می‌کند. بنابراین از نظریه رفتار برنامه ریزی شده و عمل بخردانه برای تبیین نگرش فرد نسبت به سزارین و زایمان طبیعی، درک زن از هنجار در خصوص زایمان سزارین و احساس کنترل در برابر تحمل درد زایمان (کنترل رفتار درک شده) استفاده می‌گردد. آنچه بر قصد انجام سزارین تأثیرگذار است، هنجار ذهنی، نگرش، کنترل رفتار درک شده و همچنین متغیرهای جمعیتی و متغیرهای اقتصادی می‌باشند. به نظر می‌رسد متغیرهای جمعیتی و اجتماعی نظیر سن فرزندآوری، تحصیلات و اشتغال و همچنین متغیرهای اقتصادی مانند درآمد بر تصمیم سزارین تأثیرگذارند. آنچه نگرش افراد در مورد قصد سزارین را تحت تاثیر قرار می‌دهد، فردگرایی و تصویر بدنی است. نقش پزشک متغیری دیگر است که به نظر می‌رسد بر انتخاب زنان برای زایمان سزارین اثرگذار است.
روش و داده‌های پژوهش
روش اصلی این تحقیق، پیمایش بود. نمونه شامل زنان باردار 15 تا 49 ساله است که برای دریافت خدمات بهداشتی و بیمارستانی در طول دوره بارداری و زایمان به یکی از بیمارستان‌ها یا مراکز بهداشت شهر اهواز در سال 1398 مراجعه کردند. طبق اطلاعات سرشماری سال 1395، جمعیت زنان 49-15 ساله شهر اهواز 383163 نفر شمارش شده است. حجم نمونه با استفاده از فرمول کوکران 385 نفر برآورد شد. با توجه به ترکیب زبانی استان خوزستان که در نظرسنجی بررسی و سنجش شاخص‌های فرهنگ عمومی کشور (واعظی، 1391) عرب زبان‌ها 6/33 درصد مشخص شده، از این تعداد 131 نفر مشارکت‌کنندگان با قومیت عرب و 254 نفر دیگر با قومیت فارس انتخاب شدند. انتخاب نمونه‌ها از بیمارستان‌های مهر، آریا، آپادانا، اروند و بیمارستان‌های سینا، بقایی، رازی و امام به شیوه نمونه‌گیری غیراحتمالی سهمیه‌ای انجام گرفت. پس از مراجعه به بیمارستان‌های منتخب در سطح شهر اهواز، پرسشنامه در بین زنان بارداری که به قصد تشکیل پرونده و پیگیری مراقبت به درمانگاه‌های بیمارستان مراجعه کرده بودند، توزیع و تکمیل شد.
ابزار گردآوری داده‌ها پرسشنامه محقق‌ساخته بود که در دو بخش طراحی گردید. بخش اول شامل سوالات زمینه‌ای از قبیل سن، تحصیلات، قومیت و... بود که متناسب با ماهیت پژوهش تهیه شد. بخش دوم شامل گویه‌هایی جهت سنجش هریک از متغیرهای نگرشی بود که در ادامه ارائه شده است.
متغیر نگرش نسبت به نوع زایمان طبیعی و سزارین: شامل عقاید زن باردار نسبت به روش زایمان خود و ارزیابی‌هایی که از نتایج انتخاب خود دارد، بود. سوالات مربوط به این متغیر در قالب 17 گویه نگرشی با طیف 5 گزینه‌ای لیکرت تنظیم شد. طیف فوق از نمره 1 (کاملاً مخالفم) تا نمره 5 (کاملاً موافقم) متغیر است.
متغیر کنترل رفتار درک شده: درجه‌ای از احساس زن باردار در مورد این که تا چقدر می‌تواند از پس زایمان طبیعی برآید و درد ناشی از زایمان را تحمل کند. این متغیر از طریق 8 گویه در طیف لیکرت طراحی شد که به پاسخ کاملاً مخالفم کمترین نمره 1 و به پاسخ کاملا موافقم بالاترین نمره 5 تعلق گرفت.
متغیر هنجارهای ذهنی: شامل درک از هنجارهای اجتماعی در زمینه زایمان سزارین و زایمان طبیعی بود. علاوه بر آن می‌توان از افرادی که در تصمیمگیری زن باردار در انتخاب روش زایمان مؤثرند نیز نام برد. زنان برمبنای ادراک‌شان از آنچه که دیگران فکر می‌کنند عمل می‌کنند و قصد آنها جهت پذیرش سزارین یا زایمان طبیعی به‌صورت بالقوه، متأثر از افراد مهمی است که ارتباط نزدیکی با آنها دارند مثل پزشک، همسر و غیره این متغیر در قالب 9 گویه در طیف لیکرت تنظیم شد که از نمره 1 (کاملاً مخالفم) تا نمره 5 (کاملاً موافقم) متغیر است.
متغیر تصویر بدنی: یک ساختار چند بعدی شامل افکار، اعتقادات، احساسات و رفتارهای مرتبط با بدن ادراک شده است. یکی از جنبه‌های تصویر بدنی نارضایتی از تصویر بدنی است که به ارزیابی منفی از اندازه، شکل و وزن بدن برمی گردد (Jung & Lennon, 2003) این متغیر در قالب 5 گویه در طیف لیکرت تنظیم شد گویه‌هایی که در جهت تلقی مثبت از سزارین برای تصویر بدنی هستند، به گزینه کاملاً موافقم نمره پنج و کاملاً مخالفم نمره یک تعلق گرفته است. گویه‌هایی که در جهت تلقی منفی از سزارین هستند، به‌صورت برعکس نمره‌گذاری شد.
متغیر فردگرایی: اشاره به تفکری دارد که بر اهمیت فرد و منافع فردی تأکید می‌کند و برای مشخص کردن دامنه‌ای از تفکرات، فلسفه‌ها و دکترین استفاده شده است. فردگرایی، به منزله اولویت دادن به رفاه و ابراز عقاید و خصوصیات خود است (Richetin et al., 2012). این متغیر در قالب 8 گویه در طیف لیکرت تنظیم شد. براساس پاسخی که پاسخگو به هر گویه داد نمره 1 به کاملا مخالفم و نمره 5 به کاملا موافقم اختصاص داده شد.
نقش پزشک: پزشکان یکی از قابل اعتمادترین افراد از طرف خانواده‌ها برای ارائه مشاوره به‌منظور تعیین نوع زایمان هستند و نوع زایمان پیشنهادی آنها نقش غیرقابل انکاری برای زایمان ترجیحی زنان باردار دارد، ممکن است پزشک با القای شرایط خاص و شاید بحرانی زنان را به پذیرش سزارین ترغیب کند (شمس‌قهفرخی و همکاران، 1393). در این پژوهش نقش پزشک از طریق 6 گویه در طیف لیکرت سنجیده شده است که نمره 1 به کاملا مخالفم و نمره 5 به کاملا موافقم تعلق گرفته است.
در این مطالعه برای اعتبارسنجی پرسشنامه، از اعتبار محتوی استفاده شد. اعتبار محتوی بیانگر آن است که عبارات موجود در پرسشنامه تا چه میزان سازه مورد اندازه‌گیری را پوشش می‌دهند. یک راه سیستماتیک جهت اطمینان از اعتبار محتوی نظرخواهی از متخصصین درباره وضوح و مناسبت ابزار است (Watson et al., 2008). در این بخش از نظر سه نفر از اساتید که بر موضوع تحقیق اشراف داشتند و در جریان انجام مطالعه بودند استفاده شد و به کمک این اساتید مناسب‌ترین عبارات جهت هر بخش تعیین گردید. به‌منظور تعیین پایایی با انجام پیش‌آزمون و تکمیل آن در نمونه 30 نفره از جامعه، پایایی شاخص‌های مختلف با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ محاسبه شد که نتایج در جدول 1 ارائه شده است. در بین گویه‌هــای یــک مقیــاس، گویه‌هایی که همســانی درونی با دیگر گویه‌ها نداشــتند، حذف گردیدند، در نهایت مقیاس‌هایی که آلفای بالاتر از 70/0 داشتند در پرسشنامه نهایی حفظ و وارد تحلیل شدند. لذا در پرسشنامه نهایی متغیرهای کنترل رفتار درک شده با 7 گویه، هنجارهای ذهنی با 8 گویه، تصویر بدنی با 4 گویه سنجیده شدند. مقدار آلفای کرونباخ متغیر فردگرایی به 70/0 نزدیک بود لذا تغییری ایجاد نشد.
داده‌های این پژوهش پس از جمع‌آوری و پس از کدگذاری از طریق نرم‌افزار SPSS مورد تحلیل قرار گرفتند. بخش اول تحلیل به توصیف متغیرها پرداخت. به‌طوری‌که برای متغیرهایی مثل سن، تحصیلات، وضعیت اشتغال از جداول فراوانی و از آزمون‌های همبستگی برای بررسی رابطه بین متغیرها استفاده شد و در نهایت برای بررسی اثر همزمان متغیرها از روش رگرسیون لجستیک دووجهی استفاده گردید. جهت اجرای رگرسیون کد یک به پاسخگویانی که قصد زایمان به روش سزارین داشتند و کد صفر به پاسخگویانی که قصد زایمان به روش طبیعی دارند اختصاص داده شد.
یافته‌های پژوهش
در این پیمایش 131 نفر معادل 34 درصد از پاسخگویان را قومیت عرب و 254 نفر معادل 66 درصد را قومیت فارس تشکیل دادند. توصیف پاسخگویان براساس متغیرهای جمعیتی اجتماعی در بین قومیت عرب و فارس شهر اهواز در جدول 2 ذکر شده است.
جدول 3 توزیع نسبی نوع زایمان زنان بر حسب، وضعیت اشتغال، سطح تحصیلات در بین زنان عرب و فارس را نشان می‌دهد. همان‌طور که ملاحظه می‌شود حدود 84 درصد پاسخگویان عرب قصد داشتند زایمان خود را به روش طبیعی و حدود 16 درصد به روش سزارین انجام دهند. در بین پاسخگویان فارس حدود 66 درصد قصد زایمان طبیعی و حدود 34 درصد قصد داشتند به روش سزارین زایمان خود را انجام دهند. بر حسب سطح تحصیلات در هر دو گروه قومی زنان با تحصیلات دانشگاهی نسبت به سایر زنان بیشتر قصد سزارین داشتند. و نتایج آزمون آماری نیز همبستگی معنی‌داری را نشان داد. بر حسب وضعیت اشتغال در زنان عرب قصد سزارین در زنان شاغل و غیر شاغل تفاوت بیشتری را نشان می‌دهد درحالی‌که در زنان فارس درصد زنانی که زایمان طبیعی و سزارین داشتند، نزدیک به هم است و رابطه نیز معنی‌دار ناست.
جدول 4 مقایسه میانگین متغیرهای نگرشی بر حسب نوع زایمان در بین زنان باردار عرب و فارس نشان می‌دهد. بر طبق نتایج در هر دو گروه زنان عرب و فارس، میانگین کنترل رفتار درک شده در بین زنانی که قصد زایمان به‌صورت سزارین دارند، کمتر از زنانی است که قصد زایمان طبیعی دارند. میانگین متغیر تصویر بدنی زنانی که قصد سزارین دارند بالاتر از سایر زنان است، اما در زنان عرب تفاوت معنی‌داری مشاهده نمی‌شود. در بین زنان عرب هنجارهای ذهنی که به درک فرد از هنجارهای جامعه نسبت به سزارین اشاره دارد، نقش عمده‌ای در تصمیم زنان در انتخاب نوع زایمان دارد و زنانی که قصد سزارین داشتند میانگین نمره بالاتری نسبت به سایر زنان داشتند. اما در زنان فارس تفاوت معنی‌داری وجود نداشت. متغیر فردگرایی در زنان فارس تاثیر معنی‌داری در انتخاب نوع زایمان دارد به نحوی که زنانی که قصد سطارین داشتند نمره بالاتری در شاخص فردگرایی داشتند. در مــورد نقش پزشــک در قصد سزارین، اختلاف معنی‌داری بین دو گروه وجود ندارد.
جدول 5 تاثیر متغیرهای نگرشی را با کنترل همزمان متغیرهای جمعیتی با استفاده از رگرسیون لجستیک نشان می‌دهد. نتایج نشان داد که نسبت شانس قصد سزارین برای زنان با تحصیلات بالاتر از دیپلم 39/1 برابر ییشتر از زنان با تحصیلات زیر دیپلم است. احتمال قصد سزارین برای زنان شاغل76/1 برابر بیشتر از زنان غیرشاغل است. نسبت شانس قصد سزارین برای زنان فارس74/1 برابر بیشتر از زنان با قومیت عرب است. همچنین با افزایش یک نمره به نگرش به سزارین نسبت شانس داشتن قصد سزارین به مقدار 073/1 واحد افزایش می‌یابد. متغیر فردگرایی نیز تاثیر معنی‌دار و مثبتی دارد و با افزایش فردگرایی نسبت شانس داشتن قصد سزارین افزایش می‌یابد. متغیر هنجار ذهنی نیز تاثیر معنی‌داری بر قصد سزارین دارد و با یک واحد افزایش در هنجارهای ذهنی نسبت به سزارین، قصد سزارین به مقدار 28/1 افزایش می‌یابد. متغیر تصویر بدنی تاثیر معنی‌داری و منفی بر قصد سزارین دارد. به‌طوری‌که با افزایش اهمیت دادن به تصویر بدنی، قصد انتخاب سزارین کاهش یافته است. براساس نتایج تحلیل رگرسیون متغیر سن و نقش پزشک تاثیر معنی‌داری در انتخاب روش زایمان نداشتند. برای ارزیابی میزان تناسب مدل رگرسیونی لجستیک با داده‌ها از دو معیار Cox & Snell R Square و Nagelkerke R Square استفاده شد. نتیجه به‌دست‌آمده از Cox & Snell R Square برابر با 258/0 است که نشان می‌دهد مدل توانسته است حدود 8/25 درصد از واریانس متغیر وابسته را توضیح دهد. همچنین، مقدار Nagelkerke R Square معادل 371/0 به‌دست آمد که نشان‌دهنده این است که 1/37 درصد احتمال قصد سزارین توسط سطح تحصیلات، وضعیت اشتغال، قومیت، نگرش نسبت به سزارین، فردگرایی، تصویر بدنی و هنجارهای ذهنی توضیح داده می‌شود.
بحث و نتیجه‌گیری
هدف اصلی این مطالعه، بررسی عوامل مؤثر بر قصد سزارین در میان زنان عرب و فارس شهر اهواز بود، با استناد به نظریه‌های گذار دوم جمعیتی، رفتار برنامه‌ریزی‌شده و نظریه پزشکی‌شدن، در این تحقیق تاثیر متغیرهای جمعیتی، هنجار ذهنی، کنترل رفتاری درک‌شده، نگرش به سزارین، اهمیت تصویر بدنی، فردگرایی و نقش پزشک به‌عنوان عوامل تأثیرگذار بر نوع زایمان مورد بررسی قرار گرفتند.
نتایج نشان داد که 16 درصد از زنان عرب و 34 درصد از زنان فارس قصد انجام زایمان به روش سزارین را داشتند که نشان‌دهنده قصد کمتر زنان عرب به این روش است. این تفاوت‌های قومیتی می‌تواند بر نگرش زنان نسبت به زایمان طبیعی یا سزارین تأثیر بگذارد. به نظر می‌رسد هنجارهای سنتی قومیت عرب تمایل کمتری به سزارین را در مقایسه با زنان فارسی‌زبان ایجاد کرده است، که این امر با نتایج پژوهش‌های دیگر که تأثیر قوی اعتقادات فرهنگی و قومیتی را بر تصمیمگیری در مورد نحوه زایمان نشان می‌دهند، مطابقت دارد (Liang et al., 2018). یکی از یافته‌های کلیدی مطالعه این بود که سطح تحصیلات بالاتر به‌طور معنی‌داری با افزایش تمایل به انتخاب سزارین همبستگی داشت. این نتیجه در هر دو گروه قومی مشهود بود، اگرچه قصد سزارین در میان زنان فارس در تمام سطوح تحصیلی بیشتر از زنان عرب بود. این یافته‌ها با مطالعات قبلی مطابقت دارند که نشان داده‌اند سطح تحصیلات بالاتر با افزایش قصد انجام سزارین همراه است (شمس‌قهفرخی و همکاران، 1393؛ یعقوبی و همکاران، 1398؛ عبدالکریمی و همکاران، 1395). یافته‌های مطالعه دیگری که به بررسی شیوع سزارین در استان‌های مختلف ایران پرداخته، نشان داده است که 35 درصد از کل زایمان‌ها به‌صورت سزارین بوده و زنانی که سزارین کرده‌اند، دارای تحصیلات بالاتر، مسن‌تر، سن ازدواج بالاتر و تعداد فرزندان کمتری بوده‌اند (معینی و همکاران، 1390).
علاوه بر این، وضعیت اشتغال زنان عرب به‌عنوان یک عامل مؤثر در قصد سزارین شناخته شد، به‌گونه‌ای‌که زنان شاغل بیشتر به این روش گرایش داشتند. این نتیجه در میان زنان فارس متفاوت بود، به‌طوری‌که وضعیت اشتغال آنان تأثیر معنی‌داری بر قصد سزارین نداشت. نتایج همچنین نشان دادند که افزایش فردگرایی در زنان با افزایش قصد سزارین همراه است و داشتن نگرش مثبت به سزارین نیز احتمال انتخاب این روش را افزایش می‌دهد، این یافته‌ها با نتایج مطالعه شمس‌قهفرخی و همکاران (1393) همسو است. همچنین، هنجارهای ذهنی به‌عنوان عامل مهم در تعیین نوع زایمان شناخته شد و نشان داد زنانی که هنجار ذهنی مثبتی نسبت به سزارین داشتند، قصد بیشتری برای سزارین داشتند. این نتیجه با یافته‌های مطالعه عبدالکریمی و همکاران (1395) که نشان دادند سازه‌های هنجاری انتزاعی می‌توانند انتخاب آگاهانه زنان باردار را در مورد نوع زایمان پیش‌بینی کنند، همخوانی دارد. تصویر بدنی نیز بر قصد سزارین تأثیر معنی‌داری داشت، به‌طوری‌که با افزایش اهمیت دادن به تصویر بدنی، قصد انتخاب سزارین کاهش یافت. این نتیجه نشان می‌دهد که دغدغه‌های مرتبط با تصویر بدنی می‌تواند تأثیر قابل‌توجهی بر تصمیمگیری زنان برای انتخاب نوع زایمان داشته باشد. در این مطالعه نقش پزشک در تعیین نوع زایمان معنادار نبود. این یافته با نتایج مطالعات توسلی و همکاران (1393) و معینی و همکاران (1390) همسو نیست. در مطالعه معینی و همکاران (1390) 86 نفر از زنان باردار (4/49 درصد) نظر پزشک معالج را علت اصلی انتخاب سزارین گزارش کرده‌اند.
براساس نظریه رفتار برنامه‌ریزی شده، مهمترین تعیینکنندههای رفتار، نیات افراد است، که متاثر از نگرش نسبت به انجام رفتار، هنجارهای ذهنی وابسته به رفتار، و کنترل رفتار درک شده است (Fishbein & Ajzen, 1975). نگرش‌ها، هنجارها و نظارت‌هایی که بر رفتارهای افراد می‌شود در فرهنگ‌های مختلف، تفاوت می‌کند و درکی که افراد در فرهنگ‌های مختلف از این هنجارها و نظارت‌ها دارند می‌تواند نیات و رفتارهای متفاوتی را شکل ببخشد. علی‌رغم اهمیت این نظریه در تبیین رفتارهای جمعیتی، در حوزه علوم اجتماعی و تحقیقات جمعیتی از این نظریه کمتر استفاده شده است، حتی در پژوهش‌هایی که نگرش و یا تصمیم‌های افراد درباره نوع زایمان را نیز مورد مطالعه قرار داده است، به خوبی نقش نظارت ادراکی و هنجارهای ذهنی در شکل‌گیری نیات و تصمیمات افراد بررسی نشده بود که در این مطالعه تلاش شد این موضوع در بین دو قومیت عرب و فارس بررسی گردد.
این مطالعه بر اهمیت در نظر گرفتن ابعاد فرهنگی و اجتماعی در طراحی و پیاده‌سازی سیاست‌های بهداشتی که هدف آنها کاهش میزان سزارین‌های انتخابی بدون دلایل پزشکی موجه است، تأکید می‌کند. تقویت برنامه‌های آموزشی و بهداشتی که به زنان کمک کند تا با عوارض و مزایای زایمان سزارین و طبیعی به‌طور کامل آشنا شوند، می‌تواند به کاهش تعداد سزارین‌های غیرضروری کمک کند. افزایش آگاهی عمومی و فرهنگ‌سازی در مورد فواید زایمان طبیعی و تشویق زنان به انتخاب این روش زایمان، به‌ویژه در میان اجتماعاتی که سزارین در آنها به شکل قابل‌توجهی بالاست، می‌تواند مؤثر واقع شود.
گرچه در این مطالعه نقش پزشک در قصد سزارین معنی‌دار نشد، اما مطالعات زیادی تاثیر این عامل را نشان دادند. بنابراین نقش پزشکان و مراقبین بهداشتی در راهنمایی و مشاوره به زنان باردار بسیار مهم است. آموزش پزشکان و متخصصان بهداشتی برای ارائه اطلاعات دقیق و بی‌طرفانه درباره گزینه‌های زایمان و عوارض مرتبط با هر کدام، می‌تواند به زنان کمک کند تا تصمیمات آگاهانه‌تری بگیرند. نقش رسانه ها در حوزه افزایش آگاهی سلامتی افراد جامعه در پژوهش های دیگر مورد بحث قرار گرفته است (صدیقی 1403). در این زمینه نیز ترویج زایمان طبیعی از طریق رسانه‌ها و برنامه‌های آموزشی عمومی ضرورت دارد. بدین منظور استفاده از کمپین‌های آموزش عمومی و رسانه‌ای برای افزایش آگاهی در مورد مزایای زایمان طبیعی و کاهش تابوها و ترس‌های مرتبط با آن بسیار مهم و حیاتی است. داده‌های این مطالعه در سال 1398 جمع‌آوری شده است، درحالی‌که قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت در سال 1400 به تصویب مجلس رسید. در این قانون بر کاهش زایمان به شکل سزارین تاکید شده است و در حال حاضر نیز اقدامات مهمی در این زمینه در دست اجرا است. بنابراین، انجام مطالعه مشابهی در شرایط پس از تصویب قانون، به‌منظور ارزیابی اثرگذاری قانون و شناخت تعیینکنندههای سزارین اهمیت اساسی دارد. علاوه بر آن با توجه به اینکه تا پایان دوره بارداری و زمان زایمان ممکن است قصد زنان برای زایمان طبیعی یا سزارین تغییر کند، انجام مطالعه‌ای که زنان را از ابتدای بارداری تا انتها دنبال کند، می‌تواند هم تغییرات قصد زایمان و هم تعیینکنندههای قصد سزارین را در هر دوره نشان دهد. بنابراین پیشنهاد می‌شود به‌منظور سیاستگذاری مناسب و مؤثر این نوع مطالعه طولی مورد توجه محققان و برنامه ریزان مربوطه قرار گیرد.
تشکر و قدردانی
این مقاله مستخرج از تز کارشناسی ارشد نویسنده سوم مقاله است. مطالعه مورد تأیید کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه یزد با کد اخلاق مصوب IR.YAZD.REC.1400.088 است. نویسندگان مقاله از نظرات اصلاحی داوران پایان‌نامه، مقاله و راهنمایی‌های خانم دکتر آرزو باقری، در تهیه طرح نمونه‌گیری این پژوهش قدردانی می‌نمایند. نویسندگان همچنین از مادران بارداری که با حوصله و صبوری در این پیمایش مشارکت کردند، تشکر می‌کنند.
[1]. Muhandule
[2]. Zewudu
[3]. Giang
[4]. Tadevosyan
[5]. Liang
[6]. Oner
[7]. Salomonsson, Bertero, Alehagen.
[8]. Okonkwo
[9]. Second Demographic Transition
[10]. Lesthaeghe
[11]. Van de Kaa
[12]. Theory of Planned Behavior
[13]. Medicalization
[14]. Graham &Oakley
', './data/jscc/coversheet/cover_en.jpg'))